Albo Aziendale Tutor di tirocinio nei Corsi di Laurea di primo livello delle Professioni Sanitarie

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In caso di compilazione corretta della domanda, comparirà una pagina con il seguente testo:
"Il suo invio è avvenuto correttamente" e riceverà all'indirizzo e-mail indicato, una comunicazione di avvenuta trasmissione contenente i dati inseriti.
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Modulo di richiesta inserimento

In qualità di dipendente dell'Azienda USL di Imola a tempo indeterminato.

Cognome

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Nome

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Data di nascita

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Codice Fiscale

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Matricola

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Indirizzo e-mail aziendale

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Telefono

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Qualifica professionale (es. Infermiere, Fisioterapista, .....)

(*)

Unità Operativa al momento della domanda

(*)

Disponibile a svolgere la funzione di Tutor di tirocinio per il Corso di Laurea:

(*)

Se indicato Altro Corso di Laurea, specificarne la denominazione

Documenti da allegare obbligatoriamente

DICHIARAZIONE DI DISPONIBILITA' FUNZIONE TUTOR (22.53 KB).

Dichiarazione di disponibilità (da allegare obbligatoriamente sempre). Compilare il modulo, apporre firma autografa e digitalizzare (acquisire con scanner o come foto)

(*)

Attestato o Autocertificazione di frequenza Corso base per Tutor di tirocinio (da allegare solo in caso di frequenza presso Azienda Sanitaria diversa dall'AUSL di Imola)