La rete delle cure palliative nell'Ausl di Imola

La rete delle cure palliative dell'Ausl di Imola è la modalità organizzativa con cui l'Azienda sanitaria si prende cura in modo globale e multidisciplinare dei pazienti affetti da malattia ad andamento cronico – evolutivo a prognosi infausta, che non rispondono più a trattamenti specifici aventi come scopo la guarigione.
Pertanto il controllo del dolore, degli altri sintomi e dei problemi psicologici, sociali e spirituali è di fondamentale importanza.
Lo scopo delle cure palliative è il raggiungimento della miglior qualità di vita possibile per i pazienti e le loro famiglie.
Le cure palliative sono applicabili precocemente nel corso della malattia, sono cure attive e globali, rappresentano un approccio clinico-diagnostico-terapeutico-assistenziale che migliora la qualità della vita dei malati e delle famiglie che si trovano ad affrontare problematiche associate a malattie inguaribili, prevengono e curano la sofferenza fisica, psicosociale e spirituale. 
La cure palliative:
- affermano il valore della vita
- non prolungano nè abbraviano la vita del malato
- curano il dolore e altri sintomi
- tengono conto degli aspetti psicologici e spirituali
- aiutano la famiglia del malato a convivere con la malattia
L'obiettivo delle cure pallative è di consentire alla persona sofferente, rese fragile dalla malattia di beneficiare della migliore qualità di vita possibile.

Valori che ispirano gli operatori della Rete Locale di Cure Palliative (LRCP) dell' Ausl di Imola e parole chiavi:
- tutela del diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative (legge 38/2010);
- modalità organizzative condivise tra tutti iprofessionisti della rete per garantire equità di accesso alle cure, la medesima qualità e offerta clinico-assistenziale in tutto il territorio dell'Ausl di imola;
- presa in carico globale dell'assistito e del suo nucleo familiare;
-  lavoro coordinato e integrato di equipé multisdisciplinare da medico palliativista psicologo infermiere, operatore socio sanitario (OSS) e tutte le figure professionali attivate nel percorso di cura secondo le reali necessità dell'assistito e del suo nucleo familiare
- accoglienza;
- rispetto della volontà, desideri, specificità culturali e religiose;
- cura personalizzata (piano assistenziale individuale PAI)

Sono rivolte a malati con patologia cronico-degenerativa-evolutiva non più guaribile ma che possono beneficiare di cure volte a prevenire e attenuare il declino funzionale e la sofferenza per ridurre i sintomi che impediscono una buona qualità di vita. Sono rivolte a persone di qualunque età, si affiancano alle cure attive in fase precoce e anche alla fase avanzata della malattia per contribuire a controllare i sintomi durante le diverse fasi della malattia stessa.
Obiettivi delle cure palliative:
- fornire cure palliative ottimali e gestione di sintomi incluso il dolore e la sofferenza psicologica sociale e spirituale
- percorso di consapevolezza di diagnosi e prognosi, accettazione della fse avanzata di malattia, sostegno e aiuto nelle scelte terapeutiche incluso la rimodulazione e ridefinizione degli obiettivi terapeutici e gestione delle problematiche etiche
- valutazione e orientamento al percorso assistenziale più adeguato per garantire la continuità delle cure con la possibilità di rimodulazione a seconda dell'evoluzione della situazione clinica.  

La Rete locale di Cure Palliative dell'Ausl di Imola ha una sede organizzativa denominata Centro Unico di Coordinamento (CUC), che si trova all'interno della Casa della Comunità di Castel San Pietro Terme.
La Rete delle Cure Palliative è costituita da:
- nodo domicilio/territorio (incluso Case Residenza Anziani - CRA)
- nodo ambulatorio
- nodo ospedale
- nodo hospice

La rete delle cure palliative è coordianato da:
medico pallaitivista: dott. Fabrizio Zanotto
coordinatore assistenziale: Franca Fossarelli

I coordinatori della RLCP scolgono le seguenti attività:
- verifica dei criteri di elegibillità in merito alle richieste pervenute
- attivazione dell'Unità di Valutazione Multiprofessionale Cure Palliative (UVMGP) finalizzato a definire il percorso di cura della persona e con aggiornamenti periodici
- educazione/formazione del caregiver per la cura della persona a domicilio
- attività di ricerca
- monitorano e verificano gli indicatori di qualità assistenziale

Il Centro Unico di Coordinamento (CUC) riceve la richiesta di valutazione dal professionista che in cura la persona in quel momento, effettua la valutazione e la presa in carico nel percorso di Cure Palliative.
Il CUC accoglie le richieste provenienti dai Medici Medicina Generale/Pediatri di Libera Scelta dai professionisti delle unità ospedaliere (UO) dagli operatori delle CRA, dai familiari dei pazienti, e attiva l'equipé di valutazione multiprofessionale di cure palliative finalizzato a definire il percorso di cura della persona.

L'equipé di cure palliative è costituita da:
- medico palliativista,
- medici medicina generale/pediatri di libera scelta
- infermieri care manager cure palliative
- infermieri di assistenza domiciliare
- psicologo
- servizi sociali

Dove si trovano? 
- Casa della Comunità di Castel San Pietro: area ambulatoriale piano rialzato dal lunedì al venerdì alle 8.30 alle 12.00
- Ospedale Santa Maria della Scaletta: Poliambulatori B piano terra, venerdì dalle 9 alle 12 
Accesso ai due ambulatori solo su appuntamento programmato dal Centro Unico di Coordinamento.
L'equipé è costituita da:
- medico palliativista,
- infermieri care manager cure palliative

L'equipé inoltre svolge attività di consulenza palliativistica:
in ospedale dal lunedì al venerdì dalle 9.30 alle 13
sul territorio dal lunedì al venerdì dalle 9.30 alle 13 e martedì e giovedì dalle 14 alle 16

Ha l'obiettivo di garantire interventi palliativi tempestivi in pazienti in grado di accedere autonomamente al servizio.
La presa in carico palliativistica ambulatoriale può essere richiesta dal Medico di famiglia (per pazienti che sono al proprio domicilio) o dal medico di reparto (per pazienti ricoverati) ed è finalizzata a:

La rete delle cure palliative al domicilio ha l'obiettivo di garantire un adeguato approccio palliativo attraverso un’assistenza integrata multidisciplinare al domicilio dei malati affetti da patologie oncologiche ad evoluzione cronica e prognosi infausta e a patologie non oncologica in fase terminale .
E’ possibile attivare un’assistenza domiciliare integrata (cure palliative di base o specialistiche) al fine di accompagnare il paziente e la famiglia nel percorso di malattia rispondendo ai bisogni globali del paziente, secondo un piano assistenziale individuale stilato con valutazione multidimensionale.
L'Assistenza al domicilio viene quindi riservata a pazienti in fase avanzata di malattia, che non siano in grado di recarsi presso i luoghi di cura ma che possiedono una rete familiare in grado di collaborare e care giver identificabili.
L'attivazione delle Cure Palliative domiciliari avviene attraverso segnalazione medico di famiglia o su proposta del medico palliativista.

Le tipologie di cura sono su due livelli di complessità:
- équipe Cura Palliative di Base (UCPD) è costituita: dal MMG/PLS, dall’infermiere care-manager di Cure Palliative, infermieri di assistenza domiciliare, medico palliativista dell’AUSL di Imola in qualità di consulente.
- equipe Cura Palliative Specialistiche (UCPD) specialistica è costituita: dal medico palliativista ANT, che assume la responsabilità clinica del caso in accordo col MMG e dall’infermiere care-manager di Cure palliative, infermiere di assistenza domiciliare.

La rete delle cure palliative domiciliare offre:

L'Hospice è una struttura residenziale comfort alberghiero con equipe specificatamente formate che garantiscono assistenza infermieristica e socio-assistenziale continuativa. Consente di ospitare anche un componente della rete familiare/amicale nelle 24 ore.

garantisce assistenza residenziale attraverso la cura globale erogata da un’équipe multiprofessionale composta da Medico palliativista, infermiere care-manager, infermiere, OSS, Psicologo, Fisiatra, Fisioterapista, Assistente Sociale, Assistente spirituale.
L'accesso avviene in seguito di una segnalazione proveniente dall'ospedale o professionisti del territorio (medico di famiglia/infermieri/CRA) che sarà valutata dall'equipe di Cure Palliative (composta da medico palliativista e infermiere care-manager) per coordinare l'accesso all'Hospice o percorsi di cura più appropriati.

Criteri di accesso all'Hospice
- bisogni di cure palliative non più gestibili a domicilio 
- necessità di accoglienza temporanea per organizzare una dimissione protetta sul territorio (domicilio/CRA) e addestramento caregiver/paziente
- necessità di accoglienza temporanea per sollievo alla famiglia/caregiver con obiettivo di rientro al domicilio