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Giustificativo preventivo per mancata disdetta delle prenotazioni di prestazioni specialistiche ambulatoriali prenotate dall'Ausl di Imola

I campi con asterisco (*) sono obbligatori.

In caso di compilazione corretta della domanda, comparirà una pagina con il seguente testo:
"Il suo invio è avvenuto correttamente"
In caso di compilazione non corretta, il sistema, riproporrà il modulo di richiesta ed a fondo pagina, segnalerà i campi non compilati o non compilati correttamente.

Il sottoscritto

Cognome

(*)

Nome

(*)

Codice fiscale

(*)

Luogo nascita

(*)

Data nascita

(*)

Telefono

(*)

Residente o domiciliato a

(*)

CAP

(*)

Indirizzo

Indicare via e numero civico

(*)

Posta elettronica

(*)

Documento di identità

Allegare il file della scansione del documento fronte retro in uno dei seguenti formati: doc, docx, pdf, odt, jpg, jpeg, png, tif, tiff. Dimensione massima del file 900 KB

(*)

In qualità di

1) diretto interessato
2) genitore del minore
3) tutore/curatore/amministratore di sostegno

(*)

Solo nei casi 2 e 3, specificare i dati della persona per la quale si invia questa giustificazione

Nome

Cognome

Codice fiscale

Data nascita

Luogo nascita

Documento di identità

Allegare il file della scansione del documento fronte retro in uno dei seguenti formati: doc, docx, pdf, odt, jpg, jpeg, png, tif, tiff. Dimensione massima del file 900 KB

Documento comprovante la tutela/curatela/amministratore di sostegno

Solo nel caso 3. Non è necessario allegare l'atto nella sua interezza, è sufficiente la pagina relativa alla nomina. Allegare il file della scansione del documento fronte retro in uno dei seguenti formati: doc, docx, pdf, odt, jpg, jpeg, png, tif, tiff, zip, 7Z. Dimensione massima del file 1500 KB.

In riferimento alla prenotazione numero

Indicare il numero della prenotazione. SOLO nel caso la prenotazione non sia definita da un numero, digitare 000

(*)

Per la prestazione

Indicare la visita o l'esame (per es. visita oculistica, esame delle urine)

(*)

Prevista per il

Specificare la data della prestazione (e non quella della prenotazione)

(*)

Presso

Indicare il nome della struttura presso la quale doveva avvenire la prestazione

(*)

Dichiaro che la mancata presenza dell'interessato è avvenuta per uno dei seguenti motivi

(*)

Documento comprovante la giustificazione

Allegare il file della scansione del documento fronte retro in uno dei seguenti formati: doc, docx, pdf, odt, jpg, jpeg, png, tif, tiff, zip, 7Z. Dimensione massima del file 1500 KB. Esempi di documenti da allegare: vedere sotto

Consenso trattamento dati

(*)

Le informazioni in merito al trattamento dei dati personali relativamente al procedimento in oggetto (art.13 Regolamento (UE) 2016/679), sono pubblicate nel sito istituzionale dell'Azienda USL di Imola, alla voce "privacy"

Esempi di documenti comprovanti la giustificazione:

Malattia: allegare certificato medico - es. giustificativo dell'assenza dal lavoro
Ricovero presso struttura sanitaria: allegare certificato di ricovero qualora la struttura non sia aziendale
Accesso al Pronto Soccorso: allegare verbale di PS qualora la struttura non sia aziendale
Altra prestazione specialistica effettuata in urgenza riguardante il sottoscritto o parente entro 2° grado o coniuge o convivente: allegare certificato qualora la struttura non sia aziendale
Nascita di figlio/figlia, entro due giorni antecedenti alla prestazione: allegare certificato di nascita
Lutto, entro due giorni antecedenti alla prestazione, se riguarda familiari fino al 2° grado di parentela e conviventi/coniuge (in quest’ultimo caso appartenente allo stesso nucleo familiare): allegare certificato di decesso
Incidente stradale avvenuto entro le 6 ore che precedono l’appuntamento: allegare CID o verbale dell’autorità competente (carabinieri, polizia, polizia municipale)
Ritardo treni: allegare documento rilasciato dall’ente dei trasporti interessato (TPER, Ferrovie dello Stato, etc.)
Calamità naturali: allegare documentazione comprovante
Furti: allegare denuncia effettuata presso l’autorità competente (Polizia di stato, Carabinieri, etc.)
Altro: allegare foglio con descrizione dettagliata dell'impedimento